方福宝：浙江省温岭市泽国天皇中医诊所 317523
关键词：肝硬化、臌胀、A/G比例倒置、腹水
内容提要：白蛋白含量是评价肝硬化患者肝脏功能好坏的一项最重要指标，因此，如何提升白蛋白含量，纠正白蛋白、球蛋白比例倒置，就成为治疗肝硬化腹水的关键所在。中医学运用大剂量白术为主的“扶正化瘀法”就是针对肝硬化腹水、白球比低下这一病因而进行治疗的方法。
一、臌胀定义：肝硬化腹水，中医文献称臌胀、单腹胀，臌胀是因腹部胀大如鼓而命名。以腹部胀大、皮色苍黄，甚则腹皮青筋暴露，四肢不肿或微肿为特徵，多见于肝硬化腹水或见于慢性活动性肝炎及急慢性重型肝炎有腹水者。
二、病因病源：肝硬化腹水多是由慢性乙型肝炎所演变而成，整个病程大致可分：早期、中期、晚期，现代医学称为肝硬化功能代尝期和功能失代尝期。这个演变过程是缓慢的，或长期睡眠不佳、生活无序、劳累过度、烦恼忧郁、酒烟成瘾，体力下降，免疫功能低下，或乙肝病毒DNA在4或5拷贝处于复制活跃状态者大约经历5-10年，由慢肝、肝纤维化进而演变成肝硬化直至腹水。
三、常见症状：本文着重论述晚期肝硬化腹水，常见症状有：肝功能异常，包括黄疸、ALT、AST轻度或重度升高，蛋白倒置A／G比例低下，皮肤色素沉着，脸色灰暗、脸部颈部、上肢和胸背可见到散在数量不等的蜘蛛痣，手上可见红色硃砂掌，俗称肝掌。还可能有齿血、鼻衄，亦可有下肢或腹部水肿。男性患者可见有单侧乳房肿大，年轻女性可见有月经紊乱，严重时腹部如鼓，故称臌胀。病情危重时，有少数因血小板减少，可致上消化道静脉怒张破裂出血倾向，或肝昏迷现象，有一少部份患者可有肝源性糖尿病，血糖指标超高，但只要全力医治肝病，其血糖会随之下降，以上各种症状，并非每个患者全部占有。
四、辩证论治：中医治疗肝硬化腹水的最大特点是整体治疗和辩证论治，治疗的关键应该是抓住腹水的初期、中期，这时患者体质尚佳，各种功能失调现象还不是很严重。消退黄疸、改善肝功能、消除病毒、治疗胃病和胆囊疾患、改善睡眠状态、控制出血和增加血小板凝固等。最主要的是消除腹水和纠正白蛋白、球蛋白比例倒置。能否有效地做到这一点，是关系到肝硬化腹水治疗的成败关键所在，没有例症表明在各种症状未好转的情况下而腹水可以稳定的先例，只有A／G比例正常，腹水消退后才会持久稳定。
五、治疗法则：中医文献对臌胀的论述：《格致余论臌胀》，作者告诫云：“此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，势笃矣，欲求速效，自求祸耳。”
肝硬化腹水，临床邪正、虚实错纵复杂，从腹水病人来说，虚中夹实，实中存虚较为多见，但正虚或邪实也不少见。故治疗上应辨证论治，虚者先补后攻，待病者能胜攻时则攻，实者先攻后补，一般腹水可采用健脾利湿，慎用攻下，或攻补兼施。
中医治则中虚则补之，实则泻之，热则清之，寒则温之的原则。纵观长期临床实践中，从众多的中药中总结出以黄芪、白术、党参、丹参、泽泻、益母草等为主的组成的复方，用于肝硬化腹水的治疗，效果很好。黄芪用量宜大，30-50克，丹参30克，白术要大剂量，用量在50-70克，重症100克时，才能疗效凸显。
治疗肝硬化腹水的进程中，在健脾、补肾、补肝之法中，健脾当为重要的一环，“调补肝、脾、肾、脾胃是关键。”在应用调补方中，加大黄芪、党参的用量，尤其对消化功能差者，须少加理气、消导之品，如陈皮、砂仁、焦三仙、炮内金等，补中寓通，使补而不滞，滋而不腻。通健脾胃以充气血生化之源，补肝、肾以培精血之本。
六、纠正白蛋白、球蛋白比例失调：白蛋白含量是评价慢性肝病，特别是肝硬化患者肝功能好坏最重要的一项指标，而肝脏损伤的程度最终是由白蛋白水平判断的。经常人白蛋白在40到50 g/l之间，而肝硬化患者常常下降到35克，甚至30 g/l以下。
现代医学用补充人血白蛋白的方法以缓解病情，但这种方法只能是“权宜之计”，不解决根本问题。由此靠输入白蛋白而增加的指数，出院后半个月至一个月，原来增高的部分往往消失殆尽。
传统医学，着眼于整体治疗和辨证论治，使用大剂量白术，每天50克-70克，重症100克，并配以黄芪、党参、人参、丹参、姜黄、益母草、淫羊霍等，用“扶正化瘀法”就是直接针对肝硬化、白蛋白低下而进行治疗的方法。
经过调治，定能使白蛋白升高，球蛋白降低，使A/G比例倒置得到调整，从而使清除腹水的治疗效果得以巩固。A/G比例一般正常值为1．2，当达到1.2—1.5时，腹水的消退才会持久稳定。
肝硬化腹水期，即中医学称臌胀，以水湿停滞为主，病位在肝脾而偏于脾，后期伤肾，所以总的治疗原则是疏肝、健脾、补肾以治本；行气、化瘀、消肿以治标，标本并治。
根据《中药治疗肝硬化腹水》一文的介绍，注：1 在70多种药物中他们总结出以白术、党参、泽泻、益母草为主组成的复方，本人将其加大白术用量，广泛运用于临床，收到了很好的效果。又根据《中药治疗肝硬化腹水奥秘揭开》一文中研究的《二参术泽汤和丹参桃芎汤》用于治疗肝硬化腹水疗效显著。
二参术泽汤：党参、丹参、白术、泽泻。
丹参桃芎汤：丹参、桃仁、川芎。
必要时二方合用，其每味剂量可适当增减。遇到适当病例时，可将其中一方或二方合入治疗方药中联合应用。
病例：陈纪民，男，48岁，浙江温岭城南人，肝功能检查：ALT 230U/L，
AST 435U/L，白蛋白/球蛋白比0.6，诊断：肝硬化腹水，两下肢浮肿，腹水中度。
R：白花蛇舌草20 黄芪30 党参20 白术100 泽泻30 桃仁15
川芎15 益母草20 海藻30 仙鹤草20 大腹皮30 虎杖20
15-30贴，加服中成药复方益肝灵4瓶，每次4片，一日三次，
熊去氧胆酸片3瓶，每次2片，一日三次。
肝功能复查：ALTl5U/L，AST 20U/L，白蛋白、球蛋白比1.2，两下肢浮肿，腹水均已消退，继服上药加减一个月，以巩固疗效。
七、选方遣药：临床将根据病情差异、辨证论治，选方遣药。
选方：补中益气汤、黄芪建中汤、五皮饮、五苓散、茵陈汤、小柴胡汤、柴胡疏肝汤、黄芪补血汤、实脾饮、附子理中汤。
遣药：强壮药：黄芪、党参、人参、白术、枸杞子、杜仲、淫羊霍。
消导药：山楂、麦芽、炮内金、砂仁、淮山、陈皮、枳壳、炒莱菔子。
活血化瘀药：丹参、郁金、姜黄、当归、元胡、益母草、土鳖虫、
仙鹤草、海藻；
解毒药：白花蛇舌草、蛇莓、田基黄、赤芍、土茯苓、虎杖、鸭跖草、
马齿苋、败酱草、板兰根、叶下珠、三叶青、青蒿。
利尿药：茯苓、泽泻、猪苓、桂枝、大腹皮、桑白皮、车前草、玉米须
剂量：黄芪30-50克，党参20-30克，白术20-50-70-100克，其他药物一般按常用量使用。
治疗肝硬化腹水还可重用海藻，该药有软坚散结，为治疗该病的有效药物，用量宜大，25-50克。
重度腹水，在使用利尿药的同时，要重用党参或人参。牵牛子苦寒有毒，有泻下、逐水、消肿的作用，为治疗肝硬化腹水的有效药物，但体质条件应壮实，剂量不宜大，使用时间不宜过长。
海藻、槟榔、厚朴、木香行气利水，诸药合用相辅相成。
八、兼证治疗：谨用活血化瘀药：肝硬化腹水病人体质日耗，气血不足，一味攻下则正气不支，故又必须用人参、茯苓、白术、益气健脾，共成攻补兼施之剂。治疗此病时，重用黄芪以补中气，重用葶苈子以泻肺气，用三棱、莪术、香附等行气破血，用地鳖中活血利水，大黄蟅虫丸以破血消癥，祛瘀通络。(三棱、莪术要视体质壮实，服用时间要短，剂量5—10克，有出血倾向者禁用)。在腹围缩小到一定程度时，治疗重点转向养阴与健脾。
严防出血：晚期肝硬化腹水在治疗过程中，必须十分注意防止出血；牙血、鼻衄、上消化道静脉怒张破裂出血等也很常见。肝失调达，气火有余，血瘀络损等是出血之源由。盐水炒怀牛夕、青黛伴黑山桅、生蒲黄、马兰根、仙鹤草、粉丹皮等同用，对止血有一定效果，还有云南白药胶囊，土生土长的白茅根30～50克加入中药中煎服，对肝硬化病人的各类出血、止血有效。
控制ALT、AST：升高者，加五味子、败酱草、桑寄生、垂盆草等，或选用联苯双酯滴丸服用，使用时注意剂量、疗程和配伍，同时选用保肝、护肝药物联合使用，疗效很好。
当遇有肝源性糖尿病的病例时，它和2型糖尿病不一样，顾名思义，其病变是由肝病引起的。在积极治疗肝病的同时，其血糖值在7mmol/L以上的患者，要加服消渴丸进行治疗，剂量每次5粒，一日三次。消渴丸的组成：黄芪、地黄、南五味子、葛根、玉米须、天花粉、山药、格列本脲。从它的配方组合看，采用中西医结合符合糖尿病症状和治疗的要求，从临床效果看，亦相当不错，若遇有某些病例疗效不佳时，可以用二甲双胍片联合治疗。
有的患上了糖尿病好几年，还不知道病因是乙肝病毒，只是在出现黄疸和腹水后，才去检查发现有乙肝大三阳，肝功能严重异常，此时已是晚期肝硬化，那前期所患肝源性糖尿病，耽误了早期对症治疗的良好时机。
在肝硬化腹水的病例中，当遇肝功能各项指标严重异常、黄疸指数重度偏高、蛋白倒置的患者，其乙肝病毒DNA数值偏高，在1.000E+05copies/ml以上，其时需要抗病毒治疗。提到这里，就想起核苷类药物它的疗程，乙肝患者，至少二年，而肝硬化患者则终身服用。我们医学工作者，面对难题，既要采用核苷类药物，又要求在乙肝DNA指标正常后的适当疗程内停服而又不致反跳的思路，从探索到实践路漫漫。中医方剂学中的君、臣、佐、使配伍理论，给予我们最好的启示。最近介绍“六味五灵片合核苷类药物联合抗病毒治疗”。就是要用中医中药去牵制和减少核苷类药物的耐药性和停药后防反跳等副作用的思路，这正像是厨工在遇到锅内沸腾时的紧急状态下所用“扬汤止沸法”和“釜底抽薪法”的联合应用。当前落在中医工作者肩上的任务: 就是要从“一握青蒿治疟疾”的先例中得到启发，穷尽一切努力，去发掘从中医文献和临床实践中研发乙肝抗病毒药物，投放临床。
肝纤维化可以逆转，但部分早期肝硬化患者在各项肝功能指标，白、球比例倒置正常后DNA检测不到，其时B超检查可以使肝硬化消失，也就是逆转。
要十分注意知常达变，辨证用药，邪盛之际，以祛邪为主，邪衰之时，以治本为要。
改善睡眠质量：睡眠质量不佳或睡眠无序而导致失眠的患者，常伴有胃病或胆囊疾病，包括胆囊结石、肝内胆管结石、慢性肝源性胆囊炎等，必须促其改变睡眠规律，做到睡眠有序，形成生物钟。并在治疗肝病的处方中加酸枣仁、柏子仁、夜交藤、龙齿之类，中成药可选用酸枣仁胶囊，珍合灵片等。对于伴有胃病或胆囊炎、胆结石的病例，选用相应的中成药对症治疗，可选用中药排石汤、金钱草排石冲剂、消炎利胆片、胆通、金胆片、熊去氧胆酸片等溶解胆石，效果良好。熊去氧胆酸片对于治疗胆固醇结石能有效溶解结石，疗程1-2个月，病情较重时，可和以上药物联合使用。服法：每次4片，一日三次。
正确使用利尿药：在临床治疗中体会到肝硬化腹水患者，在使用安体舒通、双氢克尿塞、速尿等利尿剂确易伤阴，大多使用一、二周后即可见舌质转红，舌苔剥脱，随着腹水的减退要逐步减量，停药后此一现象可以减轻或消失。如长期持续使用，会导致缺钾，下肢抽筋，如随意加大剂量，则易诱发肝昏迷，此点十分重要。遇此情况时，宜速用养阴生津、益气活血之生地、首乌、石斛、麦冬、三叶青、青黛、太子参、枸杞子之类，勺情选用一、二味以助恢复，但要准确辨证，勺加消导药，以防滋阴伤及脾胃。
由于西药利尿药有众多的副作用，因此，在正常情况下，尽量用中药治疗，重度腹水时，在中药治疗尚未达到最佳尚况时，短时间，少剂量加用，一旦情况改善，即可逐步减量或停用。
医学工作者要不断掌握已知勇于探索未知。
沉痛反思：以往重症乙肝、肝硬化、肝癌的死亡病例中，绝大部份是由于过去没有先进的肝功能各项指标检查和HBV-DNA和甲胎蛋白（AFP）的检测设备。现时当发现白、球比例倒置和乙肝病毒复制活跃者时，立即通过采用以中医药纠正白、球比例倒置和选用核苷类药物用于抗病毒治疗，两大治疗举措双轨齐下，对于肝病康复意义重大。
九、疗效评估：肝硬化腹水期，以水湿停滞为主，相当于传统医学的“臌胀”，病位在肝、脾而偏于脾，后期伤肾。所以总的治疗原则是疏肝。
健脾、补肾以治本，行气、化瘀、消肿以治标。
临床用药期间，要对患者进行严密观察和随访，以腹水渐渐消退，体力自觉症状日见好转，肝功能不断改善，白球比例上升为衡量标准。如若腹水明显消退，但人体自觉症状未见好转，反而倦怠不起，这就告诫要以人为本，改变用药，以防水退人空枉费心。
在用药上要采用辨证施治、扶正祛邪、活血化瘀、回阳救逆，在治疗的方药中加入黄芪建中汤加味或补中益气汤加人参5—10克，适当逐步减少利尿药的剂量。
肝硬化腹水是一种危重的疾病，以往认为神仙难医扫箕臌。的确，晚期肝硬化腹水的死亡率是很高的。中医治疗该病，在总结前人经验的基础上，不断创新、整体治疗、辨证论治、活血化瘀、消导解毒、改善肝功能和白球比例倒置、消除兼证、充分吸收现代医学成果，只有这样才能使肝硬化腹水患者，从病魔中摆脱出来，力求巩固医疗成果，从大量的临床实践和追踪随访证实，肝硬化腹水患者中的绝大部份是可以康复、长寿。
注1：杭州市一医院课题组
