方福宝：浙江省温岭市泽国天皇中医诊所 317523
内容提要：
联苯双酯临床应用已久，在防治肝炎中占有重要位置。该药是用五味子的有效成份提炼而成的，具有明显的降低ALT的作用，能促进肝脏再生和解毒功能。在ALT正常后，若持续使用该药或ALT正常时使用该药，也会有助于其他肝功能指标恢复正常。
但是该药在以往使用中，由于剂量、疗程和配伍等处理不当，时有出现少量的ALT反跳现象，因而被遭冷落。然而我们不能因噎废食，要在临床实践中找出存在反跳的原因，探索出防止反跳的措施和途径，本文将阐述这些问题。
七十年代刘耕陶研制成的联苯双酯问世
“中国医学科学院副教授刘耕陶，在中草药与肝脏关系的研究中开辟出新领域，刘教授从七十年代开始和同事们一起从五味子研究工作的基础上，研制出治疗慢性肝炎的新药联苯双酯。”注
联苯双酯临床应用已经30多年了，在防治病毒性肝炎方面，占有重要位置。联苯双酯是用中药五味子的有效成份五味子丙素经人工合成提炼而成的。该药具有明显的降低谷丙转氨酶(ALT/AST)的作用，能促进肝脏再生，并有明显的解毒功能。用该药治疗使谷丙转氨酶正常后，如持续使用该药，还会使其他肝功能指标异常的慢性肝炎、肝硬化，也有较好的疗效。
使用联苯双酯治疗病毒性肝炎还有以下优点：
一、作用迅速、降酶速度快、副作用极少。
二、价格低廉、食用方便、颗粒小，最适合于农村和低收入的群体，使用范围极为广泛。
三、剂型，联苯双酯分片剂和滴丸，还有颗粒型冲剂。片剂每片含25mg，滴丸每粒含1.5mg，以滴丸为首选药物。
除联苯双酯以外含有五味子及五味子制剂的中成药有：
六味五灵片组方：五味子、女贞子、连召、莪术、败酱草、
灵芝孢子粉等。
速立特（肝喜乐胶囊）：组方，五味子、刺五加、齐墩果酸。
五酯胶囊成分：华中五味子。
降酶灵胶囊：组方，主要含有五味子木脂素等。
葵花牌护肝片：组方，猪胆汁粉、保肝浸膏、五味子浸膏、绿豆粉。
复方灵芝颗粒：组方，灵芝、柴胡、五味子、郁金等。
肝加欣片：组方，胆汁粉、茵陈、板兰根、柴胡、五味子等。
复方益肝灵：组方，水飞蓟素、五仁醇浸膏（五味子果仁醇浸出物）。
太和圣肝胶囊：组方，胆汁粉、五仁醇、茵陈、柴胡等。
五灵丸：组方，柴胡、灵芝、五味子等。
复方树舌片：组方，树舌、人参皂甙、乌鸡、五味子等。
健肝灵胶囊：组方，五味子、野生灵芝、丹参。
肝得治胶囊：组方，丹参、五味子、甘草、桑椹子、黄芩。
慢肝养阴胶囊：组方，北沙参、麦门冬，枸杞子、当归、五味子、人参等。
利肝隆片：组方，板兰根、茵陈、郁金、甘草、黄芪、五味子、当归、刺五加浸膏。
综观以上中成药的配方中，各有其特点和独到之处，在临床上颇有盛名。但有一个共同点，就是都有五味子及其制剂配伍在其中。那么将五味子及其制剂配伍在一种或多种药物内成为中成药就可以服用，而纯净的五味子提取物联苯双酯却被一些医生认为该药不能用，当然，还有其他抨击。指责该药停用后有少部份人（ALT）有反跳现象而拒绝使用，这到底是为什么呢?
这里向我们提示了一点，就是五味子及其制剂和某些药物配伍，组成复方要比单方好。启示我们在使用联苯双酯时，要根据病情和兼证选择一、二种护肝药协同使用，这样既可提高联苯双酯的疗效，又可治好某些兼证，一般情况下，不提倡单独使用，以免掩盖了其他症状，还避免了以一药盖治全部的弊端。
因此，不能因该药有少量(ALT/AST)反跳现象，而因噎废食。当然，其他药物包括某些西药亦有部份反跳现象。反跳现象的存在有其众多的原因，在克服了这些原因之后，反跳现象才会随之消失，使(ALT/AST)和其他各项肝功能指标得以持续稳定。
联苯双酯的部份反跳现象其存在的原因有哪些?
一、服药不按时，剂量不正确，时断时续，肝功能正常后过早停药，没有按计划服完整个疗程。
二、生活规律失调，吃饭不按时，睡眠不充足。如果每晚少2小时睡眠，一个月少了60个小时，一年就少了720个小时休息，这不能用什么营养滋补品之类所能补回的。如若长期睡眠不佳，大脑缺少休息，势必导致机体免疫功能下降，因而造成（ALT/AST）反跳。
三、长期饮酒、吸烟，因为酒中含有乙醇，香烟中含有尼古丁，吸入这些有害物质都会对肝脏有害。还有劳心或劳累过度的也会损及肝脏。
四、伴有其他常发病症的人，如慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肝源性腹泻长期大便溏泄、肝源性糖尿病，血糖指标超高，肺结核、脂肪肝和慢性肝源性胆囊炎而脘腹和右季肋、胆囊区胀闷的人。
怎样才能克服联苯双脂的反跳现象呢?
当遇有肝功能反复异常，乙肝病毒DNA居高不下的情况下，近年来西医大多采用核苷类药物如：拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定或普通干挠素、聚乙二醇干挠素注射进行治疗。
众所周知，以上药物疗程长，价格昂贵，副作用大。当然为数不少的药物也都有其副作用，但亦有牵制这些副作用的药物，中医方剂学中君、臣、佐、使的配伍，就是体现着这个逻辑思维。那么如何充分发挥联苯双酯、中药、中成药的作用去牵制和减少核苷类药物的副作用，缩短疗程，停药后防止反跳，努力实现e抗原血清学转换，以及乙肝病毒DNA检测不到，这就成为我们医学工作者的当务之急和奋斗目标。
实现以五味子制剂及联苯双酯为核心，根据辩证论治的临床需要，选用必要的药物组成复方，配合核苷类药物进行联合抗病毒治疗，这就是通常所谓的“扬汤止沸法”和“釜底抽薪法”的联合疗法。
这个如何防反跳问题和保持包括（ALT）在内的整个肝功能的稳定联系在一起。“中医学有许多特点，其中最主要的有两方面。即整体观念和辩证论治。运用中医辩证论治的原理，对患者分别采用强壮、消导、解毒的方法，立方选药，进行整体治疗。在针对主证的同时顾及兼证，标本同治。
一、下列症状对症处理：食欲不振者，要改善消化功能，促进肝病康复。在中药处方中选加，山楂、麦芽、炮内金、砂仁，或选加中成药保和丸或健胃消食片，香砂养胃丸。
睡眠不佳者：可选加酸枣仁、柏子仁、夜交藤。或加服中成药珍合灵片、养血安神糖浆。
头昏者：选加天麻、钩藤。或任选中成药杞菊地黄丸、眩晕宁冲剂。
总胆红素、直接胆红素升高，或者深度黄疸者：选加茵陈汤加味，金钱草、赤芍、硫酸镁，加用熊去氧胆酸片，退黄效果很好。
伴有慢性浅表性胃炎者：根据患者特点可任选加肝胃气痛片、胃炎干糖浆、仲景胃药片、胃宁、舒肝宁片等。
有慢性肝源性胆囊炎倾向者：右季肋胀痛，往往被患者主诉为肝痛，实为胆囊区胀痛。可任选加胆乐胶囊、金胆片、胆宁片、熊去氧胆酸片。
慢性肝源性腹泻：腹泻是一种常见的症状，其中因肝病所致的腹泻，称为肝源性腹泻，在临床并不少见。肝源性腹泻可间歇出现，也可伴随肝病的全过程。其症状无特异性，粪便检查大多正常，无致病菌和寄生虫。抗炎治疗，近期似乎好转，但远期大多无效。
中医文献指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”乃千古箴言。肝病和腹泻可相互影响，即肝病愈严重，胃肠功能愈差，腹泻也愈重。而腹泻使营养吸收不良，则可加重肝脏的损害，这样会形成恶性循环。
因此改善脾胃功能，治好肝源性腹泻是促进肝病康腹的重要措施，一方面要积极治疗肝病，另一方面要积极处理腹泻。
长期大便溏泄者：可选加马齿苋、炒白术、炒麦芽、炒山楂、淮山药或中成药补脾益肠丸。
肝源性糖尿病：血糖指标超高，肝炎有一个常为人们所忽视的并发症，即肝源性糖尿病。在乙肝病毒感染者的群体中，大三阳、小三阳和HBs阳性人中发病率并不低，其病情多与肝炎的转化呈一致性，空腹血糖值大于7.7mm01/L，并有糖耐量降低时考虑为肝源性糖尿病。因而对于其糖尿病的治疗，应重在积极控制肝炎的基础上开展。在治疗肝炎的方剂中加入马齿苋30-50克，玉米须20克，苦瓜15克-20克，黄芪20克-30克，人参5克-10克，中成药消渴丸每次5-10丸，一日三次。并同时控制糖的吸入量，随着肝病的好转，血糖指数也可随之下降。由于该病症状隐匿，其三多现象并不明显，因此，按照乙肝母婴垂直传播的推理，发现有关人员中有疑似症状时，应促其检查肝功能、乙肝三系，以免漏诊。
白蛋白、球蛋白比例倒置：白蛋白含量是评价肝硬化患者肝脏功能好坏的一项重要指标，因此，如何提升白蛋白含量，纠正白蛋白、球蛋白比例倒置，就成为治疗肝硬化腹水的关键所在。中医学运用大剂量白术为主的“扶正化瘀法”就是针对肝硬化腹水、白球比低下这一病因而进行治疗的方法。白、球比低下者，在中药方剂中加黄芪30-50克，红参3-5克，重用白术，每剂用量在50克——100克时，疗效才会凸显，大多在服用一、二个月后，白、球A/G比可恢复正常。个别脾胃虚寒、大便溏泄者，改用炒白术，或在中药方剂中加用马齿苋30克，麦芽30克，奶油草20克，并嘱其将一天服的药汤放在保温瓶中，少量多次服完，避免一口气顿服，以减轻腹泻。
二、用药时间：不应在谷丙转氨酶降至正常之后，过早停药。服用时间一般要在半年左右，视实际情况，可适当延长。
三、服法和剂量：即按照每次10粒，一日三次，服二个月后，减至每次8粒，一日三次，又服二个月。然后减至每次5粒，一日三次，再服二个月。总共半年，分三个层次剂量，体现了巩固疗效和逐步减量。个别降酶不快者，要究其原因，整体分析，辩证论治。在此同时，可加大剂量，分别为每次l5粒、8粒、5粒，一日均三次，分三个层次，各服二个月。还要根据临证特点，必要时适当延长服用时间二至四个月。个别病例在ALT刚开始下降之初，AST有短暂上升现象，但不久即可降至正常。在服完整个疗程后，去检查乙肝病毒指标HBV-DNA，检查结果与参考值相对照1.000×10E3，绝大部分患者都能达到或接近这个指标。
在治疗时，要将该药根据病情需要选配一、二种护肝、保肝药联合应用，组成依据自身临床需要的复方配伍，以增强其疗效同时也体现标本兼治的需要。
综上所述，联苯双酯在防治肝炎方面的作用及其防反跳措施中，最为重要的是要充分运用中医的辩证论治原理，对患者进行整体治疗。还要嘱其禁酒、禁烟，吃饭均匀、睡觉按时、劳逸结合，还有要心情舒畅，大便畅通。只有在身体各方面都全面康复之后，其转氨酶(ALT/AST)的正常值才会持久稳定。
注：摘自周寰
——在中草药与肝脏的关系研究中，刘耕陶开辟出新领域。
